肾脏的正常功能活动，与全身其他器官和系统的正常运行密切联系在一起。因此，中毒性肾脏损害不仅来源于植物类中药成分对肾脏的直接毒作用，还有许多全身病变也能导致不同程度的肾脏损害。休克可以造成肾脏血液供应的严重失常[1]。中毒性胃肠道反应，如剧烈呕吐、腹泻等可以造成严重脱水、电解质平衡障碍。中毒性溶血，可以导致大量的血红蛋白、肌红蛋白释放，进而损伤肾小管[2]。中毒性血管病变如小动脉炎、血栓形成等可以导致肾脏缺血，肌酐清除率下降等等[3]。可见植物类中药成分对肾脏的损害是多个方面的。本文将对不同植物类中药成分的不同肾脏毒性表现、病理生理学变化和损伤机制进行详细论述。研究植物类中药肾毒性是为预防药害事件提供依据，为了更好地规避用药风险。只要能准确辨证论治、规范用法用量、选择合适炮制品种，植物类中药临床应用的安全性就可以得到有效保证。

1有机酸

1.1马兜铃酸

马兜铃酸是寻骨风、马兜铃、广防己、青木香、天仙藤、细辛、关木通等中药的毒性成分。中毒的临床表现有：水肿、贫血、蛋白尿、血尿、低钙血症、碳酸盐尿、高血压、全身乏力等。病理检查可见肾近曲小管上皮变性、萎缩、坏死、肾间质纤维化[4]。发病机制如下：

1.1.1 肾小管上皮细胞坏死、凋亡

马兜铃酸可以导致细胞周期调控蛋白p53的基因突变和基因过度表达，从而参与肾小管—间质病变。马兜铃酸可以引起猪肾小管上皮细胞系LLC-PK1细胞发生凋亡，且凋亡细胞的比例随马兜铃酸的浓度增高而增高，这可能与马兜铃酸引起细胞内钙浓度升高有关，而钙拮抗剂可以抑制马兜铃酸所致的细胞凋亡[5]。此外，马兜铃酸还可诱导人肾小管上皮细胞中α-SMA和波形蛋白表达增强，从而发生转分化，转变为肌成纤维细胞，参与肾间质纤维化[6]。

1.1.2 肾间质小血管壁缺血

马兜铃在损伤肾小管壁的同时，还可以引起小叶间动脉、入球小动脉内皮细胞肿胀、内膜增厚、管腔狭窄。肾间质血管损伤后的狭窄可以引起肾间质的慢性缺氧、缺血，是马兜铃酸肾病患者发生肾小管萎缩及严重肾间质纤维化的重要原因[7]。

1.1.3 马兜铃酸的DNA加合物

马兜铃酸的DNA加合物不仅可以导致癌变，而且可以促发肾间质的纤维化。将肾小管上皮细胞与马兜铃酸共同培养，最快14小时即可形成马兜铃酸DNA的加合物，同时出现细胞对白蛋白吸收能力下降。去除刺激7天后，细胞吸收白蛋白的能力仍然无法恢复[8]。

1.1.4 免疫介导的损伤

T淋巴细胞、巨噬细胞和肥大细胞是在肾间质损伤中起主要作用的炎性细胞。在马兜铃酸肾病患者的肾间质纤维化区域及其附近炎性细胞侵润现象最为显著[9]。白细胞游出血管后，在趋化因子的引导下，聚集并浸润损伤部位，释放溶酶体酶、氧源性代谢产物和花生四稀酸代谢产物(前列腺素和白三烯)等。这些产物本身有强烈的介导内皮细胞和组织损伤作用及加重原始炎症刺激因子的损伤效能，对肾脏组织造成破坏。

2苷类

苷是糖或糖的衍生物与另一非糖物质通过糖的端基碳原子连接而成的一类化合物。苷类又称为配糖体，苷中的非糖部分，称为苷元。苷类化合物众多，广泛存在于自然界中，在高等植物中尤为普遍。

2.1商陆皂苷甲

这是商陆的毒性成分。中毒的临床症状有血尿、蛋白尿、乏力、肌酐、尿素氮升高等[10]。以肾小管上皮细胞变性、蛋白管型为主要病理表现，还可伴有肾皮质局灶性炎细胞浸润，间质纤维化等[11]。20 mg/kg商陆皂苷甲灌胃大鼠20天后，尿液中α-酮戊二酸、柠檬酸、苹果酸等代谢产物显著上升，而异亮氨酸、肌酐、甘氨酸等代谢产物则显著降低。其中α-酮戊二酸等产物的上升提示商陆可能通过导致三羧酸循环和氨基酸代谢的紊乱，引起线粒体、细胞凋亡。甘氨酸的降低可能与氧化应激相关[12]。

2.2皂荚皂苷

这是皂荚的毒性成分。中毒的临床表现有：少尿、贫血、血红蛋白尿、腰痛、头晕乏力、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸抑制、四肢麻木等[13]。病理检查可见：肾内微血管广泛纤维素性血栓形成，内皮细胞肿胀，与基膜分离，管腔闭塞，电镜下可见血管内皮与基膜之间有纤维蛋白细丝、红细胞及血小板碎片[14]。皂荚皂苷能改变红细胞表面的通透性，有很强的溶血作用。红细胞被破坏以后，血红蛋白或肌红蛋白被大量释放入血流，可通过肾小球滤过膜随滤液到达肾小管，数量超过肾小管再吸收的极限时，就会出现血红蛋白或肌红蛋白尿。此外，血红蛋白或者其他红细胞的破坏产物，可以堵塞肾小管腔。这种情况下，还常常伴有肾动脉痉挛性收缩，肾脏缺血、尿量减少，更促进了肾小管坏死[15]。